Эндотрахеальный наркоз: особенности и применение

Введение в анестезию (вводный наркоз)

1-й этап анестезии заключается в отключении сознания пациента, что приводит к его засыпанию и потере чувствительности к боли.

Для осуществления вводного наркоза применяются два основных метода:

• внутривенное введение анестетиков и анальгетиков в различных сочетаниях с ингаляцией кислорода или закиси азота;

• ингаляционный масочный наркоз с использованием смеси закиси азота и кислорода, дополненной галогенсодержащими анестетиками, такими как фторотан, этран, форан, азеотропные смеси и другие; часто также используются наркотические анальгетики.

Вводный наркоз считается наиболее рискованным этапом анестезии, так как именно в этот период чаще всего возникают осложнения.

Процесс введения анестезии с помощью внутривенных анестетиков в сочетании с наркотическими анальгетиками обычно проходит без осложнений, без периода возбуждения и нежелательных рефлексов. В большинстве случаев для этого используются барбитураты — медленное введение гексенала и тиопентал-натрия в 1-2,5% растворе, 5-6 мг/кг массы, в сочетании с ингаляцией закиси азота и кислорода (в соотношении 2:1 или 3:1). Общая доза барбитуратов не должна превышать 1 г. Пациент засыпает, глазные яблоки фиксируются в центральном положении зрачков, угнетаются роговичные рефлексы. Для усиления действия барбитурата рекомендуется введение анальгетика: промедола в дозе 10-20 мг или фентанила 0,2-0,5 мг на 10 кг массы. В этот период важно контролировать гемодинамику и дыхание пациента, так как препараты барбитуровой кислоты могут угнетать сократимость миокарда и расширять периферические сосуды, снижая чувствительность дыхательного центра к углекислоте. При гипотонии вводят кальция глюконат, полиглюкин или концентрированные растворы глюкозы.

При гиповентиляции необходимо проводить вспомогательную вентиляцию, а при апноэ — искусственную вентиляцию легких.

Для вводного наркоза также используются другие препараты с снотворным и анальгезирующим эффектом: сомбревин в дозе 5 мг/кг массы и фентанил 0,5-1 мл на 10 кг массы. Вместо фентанила могут применяться другие анальгетики, такие как пентазоцин или промедол.

Широкое распространение в анестезии получило сочетание атаралгезии — сибазон в дозе 0,2-0,3 мг/кг с анальгетиком, а также нейролептаналгезия (дроперидол и фентанил) в комбинации с закисно-кислородным наркозом.

Масочный вводный наркоз используется у детей или в случаях, когда внутривенное введение препаратов невозможно. Для этого применяют смесь закиси азота с кислородом (в соотношении 3:1 или 2:1) и фторотан в концентрации от 1,5 до 2,5 об % или этран в концентрации 2-3 об % (испаритель вне контура). В современном анестезиологическом практике эфир для вводного наркоза практически не используется, хотя иногда применяют азеотропную смесь.

Перед началом поддерживающего этапа анестезии (основного наркоза) при эндотрахеальном введении ингаляционных анестетиков необходимо провести интубацию трахеи. Для этого вводят мышечный релаксант короткого действия — дитилин (2 мг/кг массы). Интубацию трахеи следует осуществлять на фоне наркотического сна и полной мышечной релаксации после проведения искусственной вентиляции легких с повышенным содержанием кислорода (50-80%) через маску.

В процессе введения анестезии анестезист должен еще раз проверить ларингоскоп (лампочка должна ярко светить), продезинфицировать клинок спиртом, подготовить набор эндотрахеальных трубок, в одну из которых по указанию врача ввести проводник, проверить целостность манжеты и включить отсос. Также должны быть готовы корнцанг с марлевой салфеткой, раствор фурацилина, бинт и пластырь для фиксации трубки, а также желудочный зонд.

Интубацию трахеи можно проводить через рот и нос под контролем ларингоскопа или вслепую. Второй метод может использовать только опытный анестезиолог в экстренных ситуациях.

Для интубации трахеи применяются: 1) классическое положение Джексона — затылок на плоскости стола, голова запрокинута назад, подбородок поднят, нижняя челюсть выдвинута вперед; 2) улучшенное положение Джексона — прежняя позиция, но голова приподнята на 8-10 см (лежит на подушке).

Классическое и улучшенное положение Джексона при интубации трахеи.

Врач, выполняя прямую ларингоскопию через рот, берет в левую руку ларингоскоп, вводит клинок в рот, оттесняет язык вверх и влево, захватывает надгортанник концом прямого клинка и приподнимает его, видит голосовую щель и вводит в нее эндотрахеальную трубку. При использовании изогнутого клинка его конец подводят к глоточно-надглоточной связке, приподнимают надгортанник вместе с корнем языка и вводят трубку.

При правильном положении эндотрахеальной трубки дыхание слышно одинаково с обеих сторон над всей поверхностью легких, после вдоха при отсоединении трубки определяется выдох. При ошибочном введении трубки в пищевод при дыхании увеличивается эпигастральная область, дыхание в легких не прослушивается, пациент может синееть. При продвижении трубки в главный правый бронх, который более широкий и короткий, дыхание слышно только с одной стороны. Возможна интубация и левого бронха. В первом случае необходимо извлечь трубку из пищевода и после предварительной искусственной вентиляции легких через маску повторить интубацию трахеи. Во втором случае следует подтянуть трубку под контролем выслушивания легких, затем отметить уровень ее введения и раздуть манжетку. Фиксация эндотрахеальной трубки осуществляется одной или двумя полосками липкого пластыря, которые приклеивают к коже лица. Более надежным будет закрепление ее бинтом, завязанным сначала на трубке, а затем вокруг подбородка и шеи.

Интубацию трахеи через нос применяют при операциях во рту или на лице, а также у детей. В этом случае используется трубка без манжетки, которую вводят через более широкий нижний носовой ход, а затем после ларингоскопии — в трахею с помощью корнцанга или специальных щипцов.

После интубации трахеи по показаниям вводят зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.

Врачи отмечают, что эндотрахеальный наркоз является одним из наиболее эффективных методов анестезии, особенно в ходе сложных хирургических вмешательств. Он обеспечивает надежную защиту дыхательных путей и позволяет контролировать вентиляцию легких, что критически важно при операциях на органах грудной клетки и брюшной полости. Специалисты подчеркивают, что правильный выбор анестетиков и тщательное мониторирование состояния пациента во время процедуры значительно снижают риск осложнений. Однако, как отмечают анестезиологи, данный метод требует высокой квалификации медицинского персонала и строгого соблюдения протоколов, чтобы минимизировать возможные побочные эффекты. В целом, врачи уверены, что при соблюдении всех рекомендаций эндотрахеальный наркоз остается безопасным и эффективным способом обеспечения анестезии.

Вводная анестезия севофлураном и интубация трахеи

Преимущества эндотрахеального наркоза с использованием мышечных релаксантов:

1) Обеспечение свободного доступа к дыхательным путям в различных позициях пациента на операционном столе, предотвращение попадания желудочного содержимого в дыхательные пути, а также возможность их дренирования во время анестезии;

2) Оптимальные условия для проведения искусственной вентиляции легких;

3) Снижение концентрации анестетиков, что уменьшает их токсическое воздействие.

Эндотрахеальный метод ингаляционной многокомпонентной анестезии рекомендуется при сложных операциях и у пациентов с тяжелыми состояниями любого возраста; без него невозможно провести операции на сердце, легких, пищеводе и центральной нервной системе. После введения наркоза и стабилизации состояния пациента ему придают нужное положение на операционном столе. Анестезист должен уметь правильно укладывать пациента и понимать, как это влияет на его состояние: вентиляцию легких, газообмен и гемодинамику. Изменения, вызванные сменой положения тела, называются постуральными реакциями.

Положение на спине — наиболее распространенное, в котором начинается анестезия, и оно не вызывает постуральных реакций. Однако при масочном наркозе может произойти западение языка, поэтому требуется использование воздуховода. Кроме того, в этом положении возможно сжатие грудной клетки пациента хирургами и инструментами. Операции, продолжающиеся более 4 часов в таком статичном положении, могут привести к нарушениям вентиляции и кровообращения в легких.

Положение Фовлера — стол наклонен вверх на 15-45°, а ножная часть опущена. Это положение используется при операциях на голове и шее, а также в послеоперационный период. Хотя кровообращение в легких немного ухудшается, вентиляция при этом улучшается. Применение нейролептиков также способствует улучшению как вентиляции, так и кровотока.

Положение для струмэктомии — используется при операциях на щитовидной железе и сосудах шеи. Пациент находится в горизонтальном положении на спине, но под лопатки подкладывается валик высотой 10-15 см, а голова опускается на стол. В этом положении ухудшается вентиляция легких и кровообращение в головном мозге, поэтому рекомендуется периодически подкладывать плоскую подушку под голову.

Горизонтальное положение на боку — применяется при операциях на сердце, легких, спинном и головном мозге. В этом положении также ухудшается вентиляция и кровообращение в легких, существует риск затекания крови и мокроты из пораженного легкого в здоровое. Кроме того, возможно сжатие нервного плечевого сплетения, поэтому необходимо использовать специальные подставки.

Положение почечное — боковое, при этом под поясницу (ниже XII ребра) подкладывается валик, а головной и ножной конец немного опускаются. В этом положении усугубляются все негативные аспекты бокового положения.

Положение Тренделенбурга — используется при операциях на органах малого таза. Головной конец опущен на 10-45°, ноги согнуты в коленях. Это приводит к увеличению венозного притока к сердцу, смещению кишечника к диафрагме и значительному ухудшению вентиляции и кровотока в легких. Поэтому это положение применяется ограниченно, особенно у пожилых пациентов с избыточным весом и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

При положении на животе также наблюдаются значительные нарушения функции легких и гемодинамики. Его использование возможно только в условиях искусственной вентиляции легких.

Основной наркоз

Основной этап анестезии, который следует за вводным, называется поддержанием анестезии. Главная задача этого этапа — защитить организм от воздействия хирургического вмешательства. Для достижения этой цели применяются анестетики, анальгетики, миорелаксанты и искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Уровень анестезии должен соответствовать характеру операции: необходимо углублять анестезию на наиболее травматичных этапах и переходить на более легкий наркоз в конце вмешательства.

Наиболее популярным методом поддержания анестезии является нейролептаналгезия, которая часто комбинируется с ингаляцией закиси азота в сочетании с кислородом в пропорции 2:1 и миорелаксантами. Также широко используются ингаляции галогенсодержащих анестетиков, таких как фторотан (0,5-1,5%), этран (1-2,5%) и форан (1-1,5%) в умеренных концентрациях вместе с закисью азота и кислородом. Для усиления анальгезирующего эффекта применяются фентанил и промедол.

Возможна комбинация перидуральной анестезии или атаралгезии с ингаляцией закиси азота и кислорода, а также с ИВЛ. Обычно используется полузакрытая система дыхания при ИВЛ, с положительным давлением на вдохе в диапазоне +15 +20 мм вод. ст., пассивным выдохом и соотношением «вдох — выдох» 1:2 при газовом потоке 6-10 л/мин. Параметры ИВЛ рассчитываются с учетом массы тела, роста, температуры (по номограммам), а также особенностей заболевания, положения пациента на операционном столе и этапов операции.

Во время поддержания анестезии осуществляется восполнение операционной кровопотери с помощью кровезаменителей и донорской крови, а также коррекция баланса жидкости и электролитов, кислотно-щелочного равновесия под контролем диуреза и лабораторных показателей. При проведении сложных операций дополнительно могут применяться управляемая гипотония, гипотермия и искусственное кровообращение. У пациентов с тяжелыми состояниями может возникнуть необходимость в использовании сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов и диуретиков.

Эндотрахеальный наркоз вызывает множество обсуждений среди медицинских работников и пациентов. Многие отмечают его эффективность в обеспечении глубокого и контролируемого состояния анестезии, что особенно важно при сложных хирургических вмешательствах. Врачи подчеркивают, что этот метод позволяет точно регулировать дыхание и уровень кислорода, что снижает риски во время операции. Однако пациенты часто выражают опасения по поводу возможных осложнений, таких как повреждение дыхательных путей или аллергические реакции на анестетики. Некоторые люди также делятся личным опытом, отмечая, что после наркоза чувствовали себя уставшими или испытывали временные затруднения с дыханием. В целом, мнения о эндотрахеальном наркозе разнообразны, и важно, чтобы каждый пациент обсуждал свои опасения с врачом перед процедурой.

https://youtube.com/watch?v=aCCod86MRm0

Выведение из анестезии

После завершения ключевых этапов хирургического вмешательства начинается постепенное выведение пациента из состояния анестезии. Это достигается путем снижения дозировок анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов, а также коррекции возникших изменений.

В этот период крайне важно, чтобы переход из состояния наркоза и аналгезии происходил при стабильных показателях гемодинамики, нормальном кислотно-основном состоянии и температуре тела. Поэтому во время пробуждения пациента в условиях легкой анестезии его согревают с помощью электрических матрасов, грелок и переливания теплых растворов. Также осуществляется коррекция метаболического ацидоза и дыхательного алкалоза, а декураризация проводится с использованием прозерина для восстановления самостоятельного адекватного дыхания.

Декураризация представляет собой процесс восстановления передачи нервного импульса к мышцам за счет накопления ацетилхолина в синапсе под воздействием антихолинэстеразного препарата прозерина, который вводится в дозе от 0,5 до 2,5 мг. Декураризацию следует проводить при использовании недеполяризующих миорелаксантов, когда у пациента появляется самостоятельное дыхание. В противном случае может вновь возникнуть апноэ из-за прекращения действия прозерина. Поскольку прозерин может вызывать брадикардию и гиперсаливацию, перед его введением за 2-4 минуты вводят атропин в дозе 0,3-0,5 мг.

Применение прозерина противопоказано при бронхиальной астме, эпилепсии и стенокардии, поэтому у пациентов с такими заболеваниями нецелесообразно использовать недеполяризующие миорелаксанты.

Некоторые анестезиологи полагают, что при многократном введении дитилина (деполяризующего релаксанта) в течение нескольких часов, если восстановление самостоятельного дыхания происходит плохо, также необходимо проводить декураризацию. Успешной декураризация считается, если пациент способен поднять голову, двигать конечностями и у него восстановился кашлевой рефлекс, а дыхание осуществляется всеми отделами легких.

После восстановления адекватного дыхания и сознания производится экстубация трахеи.

Перед этим анестезист должен подготовить электроотсос для удаления содержимого из трахеобронхиального дерева до экстубации, а после — изо рта. При необходимости вводится зонд в желудок для его промывания. После завершения обезболивания анестезист должен повторно обработать кожу в области введения иглы при венепункции или венесекции, извлечь или зафиксировать иглы и катетеры, а также наложить стерильную повязку.

Пациент должен быть доставлен в послеоперационное отделение или специальную палату в сопровождении анестезиологической бригады. Важно правильно переместить пациента с операционного стола на каталку и затем с каталки на кровать. Во время транспортировки в палату необходимо обеспечить все условия для проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Анестезист должен следить за положением пациента на каталке, проходимостью дыхательных путей, пульсом, артериальным давлением, системой для внутривенного введения, дренажами и катетерами. Тяжелое состояние пациента и осложнения во время операции и анестезии требуют продленного послеоперационного обезболивания в условиях реанимационного отделения.

Вопрос-ответ

Как не бояться наркоза? — советы анестезиолога

Что такое эндотрахеальный наркоз и как он проводится?

Эндотрахеальный наркоз — это метод анестезии, при котором анестетики вводятся через интубированную трахею. Процедура начинается с введения анестетиков и миорелаксантов, после чего врач вставляет трубку в трахею для обеспечения проходимости дыхательных путей и контроля вентиляции легких. Это позволяет поддерживать необходимый уровень анестезии на протяжении хирургического вмешательства.

Каковы преимущества эндотрахеального наркоза по сравнению с другими методами анестезии?

Эндотрахеальный наркоз обеспечивает более надежный контроль над дыхательными путями и позволяет точно регулировать уровень анестезии. Он особенно полезен при длительных операциях или в случаях, когда требуется глубокая анестезия. Кроме того, этот метод снижает риск аспирации содержимого желудка, что может быть критично в некоторых хирургических ситуациях.

Какие возможные осложнения могут возникнуть при использовании эндотрахеального наркоза?

Хотя эндотрахеальный наркоз обычно безопасен, возможны некоторые осложнения, такие как травма дыхательных путей, неправильная интубация, аллергические реакции на анестетики и постоперативные осложнения, включая пневмонию. Важно, чтобы процедуру проводил опытный анестезиолог, который сможет минимизировать риски и быстро реагировать на любые непредвиденные ситуации.

Советы

СОВЕТ №1

Перед проведением эндотрахеального наркоза обязательно обсудите с анестезиологом все ваши медицинские истории и аллергии. Это поможет избежать возможных осложнений и выбрать наиболее подходящий метод анестезии.

СОВЕТ №2

Убедитесь, что вы понимаете процесс и цели эндотрахеального наркоза. Задавайте вопросы своему врачу, чтобы развеять все сомнения и быть уверенными в том, что вы находитесь в надежных руках.

СОВЕТ №3

Следуйте всем предоперационным рекомендациям, включая ограничения на прием пищи и жидкости. Это поможет минимизировать риск аспирации и других осложнений во время процедуры.

СОВЕТ №4

После операции внимательно следите за своим состоянием и сообщайте медицинскому персоналу о любых необычных симптомах или дискомфорте. Это поможет своевременно выявить и устранить возможные проблемы.