Лобный синдром: причины возникновения патологии у детей и взрослых, концепции лечения и перспективы для больных

А. Р. Лурия, знаменитый советский нейропсихолог, разработал в середине XX века структурно-функциональную модель человеческого мозга, разделив его на три блока. Лобные доли входят в третий, отвечающий за программирование, регулирование и контроль деятельности, подчинённой сознанию. С их помощью мы планируем, распределяем, проектируем, намечаем то, что нам предстоит сделать через 5 минут, полчаса, вечером, завтра, через неделю, через полгода и т. д. При повреждении этой части головного мозга данная способность автоматически утрачивается, что приводит к серьёзным и глубинным изменениям не только высших психических функций, но и самой личности. В таких случаях ставится диагноз «лобный синдром».

Симптомы

Изменения часто сообщаются семьей как «это не отец, которого знаю», его трудно обнаружить во время обычной беседы.

Характерными особенностями являются:

• Снижение спонтанной активности – пациент не чувствует желания чего-либо делать, не может планировать действия, имеет периоды беспокойства.
• Потеря внимания – проявляет недостаток интереса, легко отвлекается.
• Память нормальная.
• Потеря абстрактного мышления – не может понять пословицы.
• Персеверация – тенденция продолжать одну форму поведения, когда ситуация требует ее изменения.
• Изменение аффекта – в зависимости от характера ущерба мозга, человек либо становится апатичным, либо чрезмерно активным, возможно, с необычным сексуальным поведением.

Нарушения психофизиологических функций

Восприятия

Нарушение восприятия проявляется при выполнении сложных задач, которые требуют активной деятельности. Больной не может провести анализ стимула и действует либо случайно, импульсивно, либо формально, в соответствии со стереотипами. Например, он не может воспринимать оттенки основных цветов. Даже если ему подробно рассказать об изумрудном, мятном, бирюзовом, оливковом, в итоге человек скажет, что всё это — зелёный.

Движений и действий

Наблюдается неспособность к планированию и реализации осознанной программы деятельности. Ситуацию не могут исправить даже инструкции со стороны. При таком диагнозе трудности возникают не только с составлением плана, но и с удержанием его в кратковременной памяти. Результат — бесконтрольные, неосознанные, импульсивные действия. Иногда больные на автомате выполняют те навыки, которые были получены ими ранее, но делают это рефлекторно. Собственных ошибок они не видят.

Внимания

Нарушение внимания проявляется в неспособности сконцентрироваться на чём-то, рассеянности, постоянной отвлеченности на внешние раздражители.

Памяти и речи

Речь и память при лобном синдроме тоже серьёзно нарушаются. Мнемонические способности минимизируются. Больной плохо запоминает информацию, может воспроизвести лишь то, что произносилось (было увидено) последним. При повторении возникают частые ошибки из-за расстройства внимания. Они не замечаются и, соответственно, не исправляются. Человек может хорошо помнить тот материал, что он усвоил до расстройства, но воспроизвести его может лишь неосознанно, без всякой цели.

Из-за социальной дезадаптации теряются речевые навыки, которые были приобретены ранее. Отмечается неспособность сформулировать чёткие высказывания сложной конструкции, речевая аспонтанность.

Мышления

Больной не удерживает в памяти конечный вопрос и условия задачи, а также при отсутствии мотива не стремится к её выполнению. Ухватывая какой-то фрагмент, начинает работать с ним, осуществляя совершенно не те действия, которые нужно. Яркий пример. Даны 2 картинки. Одна полная, завершённая. Вторая — её недоделанный слепок. Задание: дорисовать вторую по подобию первой. Человек при таком расстройстве может начать раскрашивать первую или заканчивать вторую, но совершенно по-своему. Или, решая задачу на расстояние, вместо того, чтобы умножить скорость на время, он их складывает и потом не может объяснить, почему так сделал.

Эмоционально-личностной сферы

Нарушения данной сферы являются самыми яркими проявлениями заболевания. Диагностируются неадекватное отношение к себе и окружающим, безудержное веселье, ребяческие выходки, безразличие. Теряется интерес к семье, хобби, трудовой деятельности. Поражение правой доли сопровождается эйфорией, злобой, агрессией; левой — заторможенностью, неактивностью, вялым и подавленным состоянием, депрессией.

Диагностика

Тест на психическое состояние неправильно измеряет повреждение лобной доли. Следующие более точные.

Да – нет

• Скажите пациенту, чтобы показал два пальца, если вы показываете один и наоборот. Дайте 10 попыток.
• Как правило, человек с лобным синдромом копирует вас (эхопраксия).

Свободное владение письмом

Попросите назвать разные слова, начинающиеся на «Ф», за одну минуту (без имен собственных). Должно быть не менее 8.

Испытание моторики

• Персеверацию можно увидеть, попросив выполнить серию из трех движений: сожмите кулак, положите ладонь на стол, а затем положите ребро руки на стол (кулак-ребро-ладонь).

Узнать больше Вестибулярно атактический синдром: помощь и профилактика

«Пренебрежение» чаще всего встречается после поражения правого полушария, включающего либо правую теменную долю, либо правую лобную долю. Пациенты с правосторонними поражениями головного мозга пренебрегают левым полупространством.

Это можно оценить, попросив рисовать или читать. Люди пренебрегают левой половиной рисунка или левую половину слов (исключить дислексию).

Классификация

На основе того, какие именно участки оказались повреждёнными, выделяют следующие синдромы поражения лобной доли головного мозга:

• апраксический (премоторный);
• дорсолатеральный апато-абулический (префронтальный);
• синдром психической расторможенности (медиобазальный);
• дорсомедиальный (медиальный);
• орбитофронтальный (базальный, лимбический, ретикулярный).

Более редкие нейропсихологические синдромы поражения лобных долей диагностируются, когда повреждаются первичная кора, зона Брока.

Классические лобные синдромы

Существует три классически охарактеризованных синдрома, которые являются результатом повреждения лобных долей.

Дорсолатеральная лобная травма

1. Функция: Мониторинг и настройка с использованием «рабочей памяти», исполнительной функции, планирования, формирования стратегии
2. Дисфункция: отсутствие способности планировать, последовательно выполнять действия или задачи, плохая рабочая память для вербальной или пространственной информации (в зависимости от левой или правой коры), незаинтересованность, снижение внимания к стимулам, отсутствие абстрактного мышления, гибкости мышления, апатия.

Орбитофронтальная травма, лимбической, ретикулярной областей

1. Функция: Эмоциональный вход, возбуждение, подавление отвлекающих сигналов.
2. Дисфункция: растормаживание, эмоционально лабильные нарушения памяти, импульсивность, отсутствие заботы о других, отвлекаемость, гиперкинез, беспокойство, взрывное поведение.

Дорсомедиальная лобная травма

1. Функция: мотивация, инициация действия.
2. Дисфункция: апатия, отсутствие беспокойства, абулия (отсутствие мотивации), снижение осознанности, спонтанные движения, могут быть акинетическими или проявлять мутизм.

Травма в других областях лобной коры

1. Первичная кора: слабость, нарушение тонких движений.
2. Коры преторта: слабость проксимальной мышцы (более грубые движения).
3. Зона Брока: моторная, экспрессивная афазия на доминирующем полушарии, дефицит экспрессивной просодии.

Варианты течения

В зависимости от того, какой именно отдел лобной части головного мозга оказывается поражённым, нейропсихологи выделяют разные варианты лобного синдрома.

Патологии конвекситальных отделов

Конвекситальные отделы лежат на поверхности коры лобной доли. К ним относятся премоторные и префронтальные участки. Рассматриваемый синдром в 90% обусловлен именно их поражением. Глубинные изменения личности происходят из-за того, что именно отсюда исходят многочисленные двусторонние связи с корковыми и подкорковыми структурами всего мозга в целом. Они напрямую контактируют с моторной и речевой зонами. Поэтому так ярко выражены двигательные и вербальные нарушения. Человек не может выполнить цепочку последовательных действий и сформулировать развёрнутые высказывания. В нейропсихологии такое состояние называется динамической афазией.

На каждый конвекситальный отдел есть свой синдром:

• Премоторный

Проявляется двигательной неловкостью, выражающейся в изменении привычного почерка, так как автоматизированность выполняемых действий распадается. Наблюдаются дизартрия и акалькулия. Если остальные участки лобных долей не повреждены, целеполагание и мотивация могут не пострадать и остаться, но операционный аспект осуществления деятельности нарушаются. В нейропсихологии такое явление называется утратой плавности «кинетических мелодий».

• Префронтальный

По сравнению с премоторным синдромом, здесь происходят более глобальные нарушения в области именно мотивационной, целенаправленной, осознанной деятельности. Это проявляется в отсутствии желаний, критичности, речевых инструкций, саморефлексии. Человек становится пассивным, инертным. Программа его действий максимально упрощается, наблюдается переход на стереотипы.

• Области, лежащие «кпереди от премоторной зоны»

Патология представляет собой промежуточное звено между двумя предыдущими. Двигательные функции нарушаются незначительно. В поведении отклонения проявляются в виде вялости, аспонтанности, адинамичности, инактивности. Люди с таким диагнозом не могут переключиться с одного действия на другое, застревают на каком-то одном, не способны решать интеллектуальные задачи.

Патология медиобазальных отделов

• Базальные (орбитальные)

Синдром поражения базальных отделов лобных долей считается одним из самых тяжёлых, так как данный участок тесно связан со структурами Первого блока головного мозга и нервных структур таламуса. Результат — расторможенность психических процессов, ярко выраженные изменения, гипертрофирование чувств, предчувствий, желаний, импульсов, впечатлений, переживаний.

• Медиальные

Наблюдается нарушение нейрогуморальной регуляции. Человек теряет способность ориентироваться в пространстве и времени, не может сосредоточить внимание на чём-то одном, из памяти выпадают целые фрагменты жизни, страдает от ложных воспоминаний, иллюзий и спутанности сознания.

Дифференциальная диагностика

• травма;
• слабоумие;
• опухоль;
• эпилепсия;
• Абсцесс, инфекция;
• Ишемический геморрагический инсульт.

Причины

Факторы, которые могут спровоцировать синдром лобной доли у взрослых:

• новообразования различного происхождения: эпендимома, менингиома, глиома, невринома, астроцитома;
• ЧМТ разной тяжести: переломы черепа, сотрясение, ушиб или сдавление мозга, ДАП (диффузное аксональное повреждение белого вещества), внутричерепное кровоизлияние;
• патологии сосудов: атеросклероз, гипертония, шейный остеохондроз, инсульт, аномалии сосудов (артериовенозные мальформации);
• синдром Туретта — генетическое расстройство ЦНС;
• сенильная деменция альцгеймеровского типа;
• лобно-височные деменции — нейродегенеративное поражение лобно-височных частей;
• кортикобазальная дегенерация (КБД) — нарушения лобно-теменной оболочки, чёрного вещества четверохолмия среднего мозга, нижних возвышений продолговатого мозга, стриатума, мозжечковых зубчатых ядер, вентролатерального преоптического ядра;
• старческое слабоумие как следствие возрастной (после 55) деструкции и атрофии коры головного мозга.

Лобный синдром у детей чаще всего развивается на фоне несформированности этого участка головного мозга вследствие:

• повышенного внутричерепного давления;
• родовых травм, особенно самих лобных долей головного мозга и шейных отделов спинного;
• применения общего наркоза;
• эмоционального стресса;
• сотрясения мозга.

В данном случае ребёнку ставится диагноз «синдром несформированности лобных отделов мозга».

Проблемы

Одним из специфических нарушений поведения после повреждения лобной доли является расстройство внимания, пациенты проявляют отвлекаемость. Они характеризуются плохой памятью, иногда называемой «забываем запомнить». Мышление конкретное, они проявляют упорство и стереотипность.

Узнать больше Гении с синдромом Саванта: прошлое, настоящее, будущее

Настойчивость, с невозможностью перейти от одной линии мышления к другой, приводит к трудностям с арифметическими вычислениями, такими как последовательные семерки или вычитание.

Иногда наблюдается афазия, но она отличается от афазии Вернике и Брока. Лурия назвал ее динамической афазией.

Другие особенности лобного синдрома включают снижение активности, невозможность планирования, отсутствие беспокойства. Иногда с этим связаны приступы беспокойного, бесцельного нескоординированного поведения.

Пациент проявляет безразличие к окружающему миру. Клинически картина напоминает серьезное аффективное расстройство с психомоторной задержкой.

Иногда описываются эйфория и расторможенность. Эйфория не относится к маниакальному состоянию. Расторможенность приводит к выраженным отклонениям в поведении, иногда связанным с вспышками раздражительности и агрессии.

Краткая характеристика патологии

Что это такое: лобный синдром?

Это симптомокомплекс, вызванный масштабным (чаще всего с двух сторон) повреждением лобных долей (ЛД) головного мозга.

Другие названия: синдром лобной доли, синдром ЛД, нейропсихологический синдром.

Код по МКБ-10: F07.0.

Что происходит с больным?

Человек с таким диагнозом может выполнять навыки, которые он приобрёл в течение жизни, совершать несложные операции в уме. Память продолжает хранить накопленный багаж знаний, и он в состоянии даже их использовать. Проблема в том, что эти процессы происходят неосознанно, на автомате, потому что после подобных повреждений становиться невозможным формировать цели и планировать собственную деятельность, теряются желание и мотивы. В данной ситуации не помогает даже готовая программа, которая предполагает последовательность действий.

Нарушаются основные психофизические функции, в том числе речевые. Происходят необратимые личностные изменения, которые проявляются в поведении. Больной не в состоянии вести себя осознанно и целенаправленно. Его поведение характеризуется менее сложными формами и инертными стереотипами. Волевые поступки заменяются полевым существованием (возможность адекватно контролировать восприятие окружающего мира отсутствует), произвольные — непроизвольными.

Таблица 1. Клинические характеристики трех основных синдромов лобной доли

Орбитофронтальный синдром (расторможен)

• Импульсивное поведение (псевдопсихопатическое);
• Несоответствующий шутливый аффект, эйфория;
• Эмоциональная лабильность;
• Плохое суждение и проницательность.

Синдром апатичный

• Апатия (случайные краткие разгневанные или агрессивные вспышки);
• Безразличие;
• Психомоторная отсталость;
• Двигательная персеверация, импровизация;
• Потеря чувствительности;
• Стимулируемое поведение;
• Дисперсантное моторное и вербальное поведение;
• Дефициты моторного программирования;
• Трехступенчатая последовательность рук;
• Переменные программы;
• Взаимные программы;
• Наложение ритма;
• Несколько циклов;
• Плохое формирование списка слов;
• Плохая абстракция и категоризация;
• Сегментированный подход к визуоскопическому анализу.

Медиальный лобный синдром (акинетический)

• Пренебрежение спонтанным движением и жестом;
• Слабый словесный вывод (повторение может сохраняться);
• Слабость нижней конечности и потеря чувствительности;
• Несдержанность.

Симптоматика

Существуют отдельные симптомы лобного синдрома:

• невозможность организовать целенаправленную деятельность: на поставленную задачу больной тратит слишком много времени и не всегда её выполняет;
• в чём наиболее ярко проявляется лобный синдром, так это в изменениях эмоционального поведения: лабильность, неестественная возбуждённость вплоть до эйфорического состояния, резкая смена настроения, безудержное веселье в любой момент меняется на вспышки злобы, агрессии, раздражительности;
• склонность к антисоциальному, девиантному поведению: воровство, насилие, обжорство, неряшливость;
• патологическая подозрительность, навязчивые параноидальные мысли, озабоченность абстракциями (например, религией или политикой);
• речевые нарушения, гиперграфия;
• гипосексуальность, изменение сексуальной ориентации.

Для постановки диагноза, согласно МКБ-10, требуется наличие двух пунктов из вышеперечисленных.

Причины лобного синдрома

Существуют различные причины и механизмы развития поражения лобной доли. К наиболее распространенным относят:

1. Травмы головы. После падения, резкого удара о стену или о другой предмет в полости черепа начинают формироваться скопления кровяных сгустков, которые сдавливают ткани головного мозга. Нередко гематомы могут вызывать компрессию коры. Это провоцирует повреждение нервных клеток. В результате расстраивается передача импульсов и возникают дисфункции пораженного отдела.
2. Нарушения церебрального кровотока. За кровоснабжение фронтальной области отвечают передние и средние мозговые артерии. При разладе трофики лобной доли возникает резкая гибель нейрональных структур из-за дефицита кислорода. Развивается ишемический инсульт, при котором ткани мозга не кровоснабжаются в данном отделе.
3. Артерио-венозные мальформации. Аномалии связаны не только с врожденным дефектами и нарушением формирования структур головного мозга. Стенки сосудов могут истончаться, разрываться или расширяться. Эти изменения приводят к гематомам, вызывающим компрессию и гибель нервных клеток.
4. Опухоли мозговой ткани. Злокачественные образования вырабатывают патологические клетки, которые вытесняют нормальные. Также они могут разрушать частично или полностью области лобных долей. Функция нейронов утрачивается мгновенно или в течение длительного времени. Иногда эти процессы протекают латентно в виде головной боли, поэтому выявить опухоль можно только случайным образом.
5. Заболевания сенильного и пресенильного возраста. У пожилых людей количество нервных клеток постепенно уменьшается, развивается атрофия лобных долей. При деменции, болезнях Пика и Альцгеймера происходит дисфункциональная утрата приобретенных навыков чтения, написания, выполнения привычных движений.
6. Синдром функциональной несформированности лобных отделов мозга возникает у детей, которые претерпели патологические изменения, связанные с неполным развитием лобных долей. Проявляется в более старшем возрасте. Ребенок отвлечен, невнимателен, отсутствует интерес к учебе. Он не может целиком выполнить упражнения, оставляет их на полпути.

Вам будет интересно узнать про варолиев мост: строение, функции, симптомы при патологических состояниях.

Прочитайте, за что отвечает левое полушарие мозга: структура, отличия от правого полушария.

Лечение и прогноз

Лечение лобного синдрома назначается после консультаций у нейрохирурга, логопеда, психиатра и реабилитолога. В настоящее время оно ведётся преимущественно по двум направлениям.

• Медикаментозное

При наличии сосудистых поражений назначают тромболитическую или коагулянтную терапию. Если ярко выражены психические расстройства — психотропы. Новообразования лечатся полихимиотерапией. В качестве поддерживающего курса могут прописать такие препараты, как ноотропы, нейропротекторы и нейрометаболики.

• Нейрохирургическое

Назначается, если причиной заболевания стали неоплазия, оперируемая опухоль, сосудистая аномалия. Используется новейшее микрохирургическое оборудование. Исход обычно благоприятный.

Прогноз зависит от того, что послужило причиной заболевания, какая именно часть лобных долей нарушена, насколько обширны повреждения, а также от возраста и индивидуальных особенностей человека. Реабилитация молодых происходит быстрее, чем пожилых. Неблагоприятный исход наблюдается в случае запущенных прогрессирующих дегенеративных процессов и злокачественных опухолей. Человек становится неспособным ухаживать за собой, приспособиться к быту, полноценно общаться.

Клинические признаки лобного синдрома

Существует клиническая классификация лобного синдрома. Различают:

1. Апраксию, возникающую при локализации патологического процесса в премоторной зоне. Проявляется невозможностью выполнять сложные действия и движения, в сочетании с нарушением жестикуляции и расстройством счета.
2. Апатико-абулическая форму, появляющуюся при поражении конвекситальной поверхности (свод черепа) в области лобной доли. Возникает безразличие, отсутствие силы воли, инициативы. У пациента нет желаний, интересов, способности и стремления удовлетворить свои потребности.
3. Психическую расторможенность, развивающуюся при повреждении медиальных отделов фронтальной области. У пациента возникает приподнятое настроение, поведение не соответствует морально-этическим нормам. Речь ухудшена, характерно многословие, быстрый темп. Нередко расторможенность легко перепутать с маниакальным синдромом. Больные дурашливы, агрессивны, страдают какими-то маниями.

Синдром поражения лобной доли имеет 3 степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой стадии у пациента возникают следующие симптомы:

• невнимательность;
• безынициативность;
• бездеятельность.

Если патологический процесс изолирован, то будут отсутствовать нарушения чувствительности. Пациент может выполнить любые заданные движения. Иногда возникают импульсивные поступки, которые ничем нельзя оправдать. Например, во время приготовления какого-либо блюда больной неосознанно может добавить несъедобную вещь.

При прогрессировании болезни пациент застревает на каком-либо действии, повторяет вопрос по несколько раз, читает одно и то же. При развитии выраженного апатико-абулического синдрома нарушается двигательная функция. При жажде пациенты не хотят встать и попить воды, речь снижена, ответы на вопросы в виде кивания, повторения слов рядом говорящего либо односложно – да или нет. Больные постоянно теребят постель, трогают и скребут стены.

Кроме апатии и безволия, у пациентов могут возникать:

• астазия – дисфункция позирования: больные не способны стоять, сидеть, стремятся занять лежачее положение;
• абазия – отсутствие возможности ходить;
• хватательный рефлекс – сжимают и разжимают в ладони вложенный предмет.

В случае присоединения расторможенности у больных появляется:

• возбужденность;
• активируется речь;
• двигательная активность;
• нарушение всех аспектов поведения;
• эйфория;
• агрессия;
• асоциальность.

В некоторых случаях переход из апатико-абулии в расторможенность практически незаметен. У больных могут возникать как признаки безволия, так и активация маниакального синдрома.

Узнайте про турецкое седло в головном мозге и его роль в организме человека.

Все про гипоталамический синдром: провоцирующие факторы, признаки недуга, как протекает заболевание в разном возрасте, способы терапии.

Прочитайте про глиозные изменения головного мозга: лечение, диагностика, профилактика.