Краткая анатомия
Пищевод представляет собой узкую мышечную трубку длиной от 25 до 30 см. Он начинается под языком и заканчивается в желудке. В верхней и нижней частях пищевод имеет небольшую ширину, а в средней части он немного сужается.
Структура пищевода состоит из трех основных слоев:
- внешний слой, образованный волокнистой тканью;
- средний слой, содержащий гладкие мышцы;
- внутренний слой, в котором расположены многочисленные мелкие железы.
Когда человек глотает пищу, пищевод перемещает ее в желудок благодаря волнообразным сокращениям мышц, известным как перистальтика. В желудке кислоты и различные ферменты начинают расщеплять углеводы, жиры и белки, содержащиеся в пище. Слизистая оболочка желудка покрыта тонким слоем слизи, который защищает ее от агрессивных жидкостей.
После глотания сфинктер открывается, позволяя пище попасть в желудок, а затем сразу же закрывается, чтобы предотвратить срыгивание содержимого, включая желудочные кислоты. Нижний пищеводный сфинктер (НПС) создает давление, которое удерживает пищу в желудке и не позволяет ей вернуться обратно. Если это давление недостаточно для предотвращения срыгивания, а кислота вызывает рефлюкс, перистальтические движения пищевода действуют как дополнительный защитный механизм, возвращая содержимое обратно в желудок.
Если кислота и ферменты попадают в пищевод, его слизистая оболочка обеспечивает лишь ограниченную защиту от этих веществ. Однако существуют и другие защитные механизмы для пищевода. Ключевую роль в этом играет нижний пищеводный сфинктер (НПС) — группа кольцевых мышц, расположенных в нижней части пищевода, на границе с желудком. Обычно, когда пища или жидкость попадают в желудок, НПС закрывает пищевод. Если НПС не закрывается достаточно плотно после поступления пищи, содержимое желудка может начать подниматься (рефлюкс) в пищевод. Этот частично переваренный материал может вызывать раздражение пищевода, что приводит к изжоге и другим неприятным симптомам.
Врачи отмечают, что изжога, являющаяся симптомом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, может возникать по различным причинам. К основным факторам относятся неправильное питание, избыточный вес, курение и стресс. Симптомы, как правило, проявляются жжением в груди, кислым привкусом во рту и дискомфортом после еды. Для диагностики специалисты рекомендуют проводить гастроскопию и 24-часовое мониторирование pH, что позволяет оценить степень рефлюкса. Лечение включает изменение образа жизни, назначение антацидов и ингибиторов протонной помпы. Важно, чтобы пациенты не игнорировали симптомы и обращались за медицинской помощью, так как запущенные случаи могут привести к серьезным осложнениям.
Причины изжоги
У людей, которые потребляют много кислых продуктов, может возникать легкая, временная изжога. Это особенно заметно при наклонах, физических упражнениях или в положении лежа после еды, особенно после употребления жирной или кислой пищи. Однако стойкая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может быть связана с различными факторами, включая биологические и структурные проблемы:
— Дисфункция *мышц нижнего пищеводного сфинктера (НПС).* НПС представляет собой группу мышечных волокон, которые отвечают за закрытие и открытие нижней части пищевода, играя ключевую роль в поддержании давления, препятствующего попаданию желудочного содержимого обратно в пищевод. Для нормального функционирования НПС необходимо взаимодействие гладких мышц и различных гормонов. Пищевые продукты, медикаменты и нервные факторы могут ослабить НПС и нарушить его работу.
— Нарушения в работе желудка. У пациентов с ГЭРБ наблюдаются аномалии в нервной и мышечной активности желудка. Эти нарушения могут приводить к задержке опорожнения желудка, что увеличивает риск накопления кислоты.
— Аномалии пищевода. Некоторые исследования показывают, что у большинства людей с нетипичными симптомами ГЭРБ (такими как хрипота, хронический кашель или ощущение кома в горле) могут быть определенные отклонения в структуре пищевода.
— Проблемы с подвижностью. Нарушения перистальтики (спонтанных сокращений мышц) в пищеводе часто наблюдаются при ГЭРБ, хотя неясно, являются ли они причиной ГЭРБ или следствием длительного течения заболевания.
— Кольца пищевода у взрослых. У людей с этим состоянием наблюдаются множественные кольца в пищеводе и постоянные трудности с глотанием, что может приводить к застреванию пищи. Это чаще встречается у мужчин.
— Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Это небольшое отверстие в диафрагме, через которое пищевод соединяется с желудком. Обычно оно небольшое, но может увеличиваться и ослабевать. В результате часть мышц живота может проникать в это отверстие, что приводит к состоянию, известному как «грыжа пищеводного отверстия диафрагмы». Это состояние часто встречается у более чем половины людей старше 60 лет и редко вызывает серьезные проблемы. Ранее считалось, что большинство случаев упорной изжоги связано с этой грыжей. Хотя она может нарушать функцию мышц живота, исследования не подтвердили, что грыжа является частой причиной ГЭРБ, хотя ее наличие может усугублять симптомы у пациентов с обоими состояниями. Грыжа возникает, когда часть желудка поднимается в грудную клетку через диафрагму, что может быть связано с ослаблением окружающих тканей и усугубляться ожирением или курением.
— Генетические факторы. В 30-40% случаев рефлюкс может иметь наследственный характер. Риск передачи ГЭРБ может быть связан с генетическими проблемами в мышцах или структуре желудка и пищевода. Генетические факторы могут играть особенно важную роль в предрасположенности к пищеводу Барретта, состоянию, предшествующему раку, вызванному тяжелой ГЭРБ.
— Болезнь Крона. Это хроническое заболевание, которое вызывает воспаление и повреждение в тонком и толстом кишечнике, а также иногда в пищеводе. Другие расстройства, способствующие развитию ГЭРБ, включают диабет, различные заболевания ЖКТ (включая пептическую язву), лимфомы и другие виды рака.
— Helicobacter Pylori. Хеликобактер Пилори (или H.Pylori) — это бактерия, которая иногда обнаруживается в слизистой оболочке желудка. Она считается одной из основных причин язвенной болезни, которая лечится антибиотиками. Исследования вызывают некоторые опасения, указывая на то, что H.Pylori может защищать от ГЭРБ, снижая уровень желудочной кислоты. Однако лечение язвы с устранением H.Pylori у некоторых пациентов может привести к развитию ГЭРБ. Бактерии должны быть уничтожены у инфицированных пациентов с уже существующей ГЭРБ, которые принимают препараты для подавления кислоты. Существуют данные, что сочетание H.Pylori и длительного подавления кислоты у таких пациентов может привести к атрофическому гастриту или предраковому состоянию в желудке.
— Лекарства, повышающие риск развития ГЭРБ: множество нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) являются распространенными причинами язвенной болезни и могут также вызывать ГЭРБ или усугублять его симптомы; блокаторы кальциевых каналов (применяются для лечения гипертонии и стенокардии); антихолинергические препараты (используются для лечения расстройств мочевыводящих путей, аллергий и глаукомы); бета-адренергические агонисты (применяются при астме и обструктивных заболеваниях легких); агонисты дофамина (используемые при болезни Паркинсона); бисфосфонаты (для лечения остеопороза); седативные препараты; антибиотики; калий; железосодержащие добавки.
| Категория | Подкатегория | Описание |
|---|---|---|
| Причины | Образ жизни | Неправильное питание (жирная, острая, кислая пища), переедание, курение, употребление алкоголя, кофе, газированных напитков, стресс, ожирение, ношение тесной одежды. |
| Медицинские факторы | Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, беременность, некоторые лекарства (НПВС, антидепрессанты, блокаторы кальциевых каналов), сахарный диабет, астма, склеродермия. | |
| Физиологические особенности | Ослабление нижнего пищеводного сфинктера, нарушение моторики пищевода, повышенная кислотность желудочного сока. | |
| Симптомы | Основные | Жжение за грудиной (изжога), отрыжка кислым, боль в груди, ощущение кома в горле, затруднение глотания (дисфагия). |
| Атипичные | Хронический кашель, осиплость голоса, боль в горле, эрозия зубной эмали, приступы астмы, неприятный запах изо рта. | |
| Тревожные (требующие немедленного обращения к врачу) | Потеря веса, анемия, рвота с кровью, черный стул, постоянные боли при глотании. | |
| Диагностика | Анамнез и физикальный осмотр | Сбор информации о симптомах, образе жизни, сопутствующих заболеваниях. |
| Инструментальные методы | Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с биопсией, суточная pH-метрия пищевода, манометрия пищевода, рентгенография пищевода с барием. | |
| Лабораторные исследования | Общий анализ крови (для исключения анемии), анализ кала на скрытую кровь. | |
| Лечение | Изменение образа жизни | Диета (исключение провоцирующих продуктов), отказ от курения и алкоголя, снижение веса, избегание переедания, сон с приподнятым изголовьем, избегание физических нагрузок сразу после еды. |
| Медикаментозная терапия | Антациды (для быстрого облегчения), ингибиторы протонной помпы (ИПП) – основные препараты, Н2-блокаторы, прокинетики, альгинаты. | |
| Хирургическое лечение | Фундопликация (при неэффективности консервативной терапии, наличии осложнений, грыже пищеводного отверстия диафрагмы). | |
| Народные средства (только после консультации с врачом) | Отвары трав (ромашка, мята), картофельный сок, щелочная минеральная вода. |
Факторы риска изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
— Питание. Люди, которые употребляют тяжелую пищу и затем ложатся на спину или наклоняются, могут столкнуться с изжогой. Те, кто перекусывает перед сном, также находятся в группе риска по развитию этого неприятного симптома.
— Беременность. Женщины в положении, особенно на поздних сроках, подвержены ГЭРБ из-за давления растущей матки на живот. В таких случаях изжога часто не поддается лечению с помощью диеты и даже антацидов, которые предназначены для нейтрализации желудочной кислоты.
— Ожирение. Исследования показывают, что избыточный вес способствует развитию ГЭРБ, а у пациентов с этим заболеванием он может увеличить вероятность эрозивного эзофагита — серьезного воспаления пищевода. Наличие лишнего жира в области живота считается одним из главных факторов риска кислотного рефлюкса и его осложнений, таких как пищевод Барретта и рак пищевода. Также отмечается, что высокий индекс массы тела связан с более выраженными симптомами ГЭРБ. Снижение веса может значительно облегчить состояние, однако операция по бандажированию желудка для борьбы с ожирением может, наоборот, усугубить симптомы ГЭРБ.
Читайте также:
— Респираторные заболевания. Люди, страдающие астмой, имеют высокий риск развития ГЭРБ, и от 50% до 90% из них испытывают симптомы этого заболевания. Пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) также находятся в группе повышенного риска, и ГЭРБ может ухудшить течение уже существующей ХОБЛ.
— Курение. Все больше исследований подтверждают, что курение увеличивает вероятность развития ГЭРБ. Оно снижает функциональность мышц, увеличивает секрецию кислоты, ослабляет мышцы нижнего пищеводного сфинктера и рефлексы в горле, а также повреждает защитные слизистые оболочки. Курение уменьшает выработку слюны, которая помогает нейтрализовать кислоту. Неясно, связано ли это с дымом, никотином или обоими факторами. Некоторые люди, использующие никотиновые пластыри для отказа от курения, также страдают от изжоги. Кроме того, курение может привести к эмфиземе, которая сама по себе является фактором риска ГЭРБ.
— Употребление алкоголя. Влияние алкоголя на ГЭРБ неоднозначно. Он может расслаблять мышцы нижнего пищеводного сфинктера и одновременно раздражать слизистую оболочку пищевода. Важно отметить, что сочетание злоупотребления алкоголем и курением значительно увеличивает риск рака пищевода.
— Заместительная гормональная терапия. Симптомы ГЭРБ чаще наблюдаются у женщин в постменопаузе, проходящих заместительную гормональную терапию. Риск возрастает с увеличением дозы эстрогена и продолжительности лечения.
Изжога — это распространённая проблема, с которой сталкиваются многие люди. Чаще всего она возникает из-за неправильного питания, стресса или избыточного веса. Симптомы включают жжение в груди, кислый привкус во рту и дискомфорт после еды. Люди часто описывают изжогу как неприятное ощущение, которое может мешать повседневной жизни. Для диагностики врачи проводят эндоскопию и назначают анализы, чтобы исключить другие заболевания. Лечение может включать изменения в образе жизни, такие как отказ от жирной пищи и алкоголя, а также применение антацидов и других медикаментов. Многие пациенты отмечают, что соблюдение режима питания и регулярные физические нагрузки значительно улучшают их состояние.
Симптомы изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
— Изжога. Изжога является ключевым признаком гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Это ощущение жжения, которое поднимается от живота к груди и горлу. Изжога чаще всего возникает в следующих ситуациях:
- после употребления тяжелой пищи;
- при наклонах;
- при физической активности;
- в положении лежа, особенно на спине.
Пациенты с ГЭРБ обычно испытывают более выраженные симптомы ночью по сравнению с днем.
Интенсивность изжоги не всегда указывает на наличие повреждений пищевода. Например, пищевод Барретта, который может привести к предраковым изменениям, иногда проявляется лишь незначительными симптомами, особенно у пожилых людей. В то же время, у некоторых людей может быть выраженная изжога без каких-либо повреждений пищевода.
— Диспепсия. Примерно половина пациентов с ГЭРБ страдает от диспепсии — синдрома, который включает в себя:
- боль и дискомфорт в верхней части живота;
- чувство переполненности в желудке;
- тошноту после еды;
- регургитацию. Регургитация — это ощущение кислоты и ее накопление в горле. В некоторых случаях кислота может попасть в рот и восприниматься как «мокрая отрыжка». Она также может проявляться в виде рвоты. Диспепсия может встречаться и у людей без ГЭРБ.
— Боль в груди. У пациентов может возникать ощущение, что пища «застряла» за грудиной. Боль в груди — это распространенный симптом ГЭРБ. Важно уметь отличать ее от болей в груди, связанных с сердечными заболеваниями (например, стенокардией или инфарктом).
— Симптомы в горле. Реже ГЭРБ может вызывать симптомы, касающиеся горла:
- Кислотный ларингит. Это состояние сопровождается охриплостью, сухим кашлем, ощущением кома в горле и частой необходимостью откашливаться;
- проблемы с глотанием (дисфагия). В тяжелых случаях пациенты могут испытывать шок, и пища может застревать в пищеводе, вызывая сильную боль в груди. Это может указывать на временный спазм, сужающий пищевод, или на серьезные повреждения;
- хроническая боль в горле;
- стойкие икоты;
- кашель и респираторные симптомы — кашель, хрипы и т.д.;
- хроническая тошнота и рвота. Тошнота может сохраняться на протяжении нескольких недель или даже месяцев и не обязательно связана с частыми расстройствами желудка, включая симптомы изжоги. В редких случаях рвота может происходить более одного раза в день. Все другие возможные причины хронической тошноты и рвоты должны быть исключены, включая язвы, рак желудка, непроходимость, заболевания поджелудочной железы или желчного пузыря.
Диагностика изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Человек, страдающий от хронической изжоги, скорее всего, имеет гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хотя не всегда изжога является единственным признаком этого состояния.
Врач может установить диагноз ГЭРБ, если пациент отмечает улучшение состояния после приема антацидов, которые помогают облегчить симптомы изжоги и кислой отрыжки на короткий срок. Если диагноз не ясен, но есть подозрение на ГЭРБ, могут быть назначены исследования с использованием ингибиторов протонной помпы (ИПП), таких как Омепразол (Прилосек). Эти препараты позволяют выявить 80-90% случаев данного заболевания, так как они блокируют выработку желудочной кислоты.
В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные лабораторные или инвазивные тесты, включая эндоскопию – метод, позволяющий визуально осмотреть внутренние органы с помощью специального прибора. Это может быть необходимо, если:
- диагноз остается неясным;
- симптомы не соответствуют типичным проявлениям;
- есть подозрение на пищевод Барретта;
- наблюдаются осложнения, такие как признаки кровотечения или затруднения при глотании.
Некоторые из медицинских исследований, которые могут быть проведены, включают:
- рентген с контрастом (барий);
- верхняя эндоскопия;
- капсульная эндоскопия;
- мониторинг пищевода на наличие Барретта и рака;
- манометрия;
- анализы крови и кала;
- тесты Бернштейна;
- исключение других заболеваний;
- диспепсия;
- стенокардия и боли в груди;
- другие патологии.
Лечение изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Подавление кислоты остается ключевым элементом в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Основная задача медикаментозного лечения заключается в уменьшении выработки кислоты и коррекции нарушений в мышечной функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и желудка. В большинстве случаев рефлюкс имеет легкое течение, и его можно контролировать с помощью изменений в образе жизни, а также с применением рецептурных препаратов и антацидов.
— Медикаментозная терапия. Пациентам с умеренными и тяжелыми проявлениями ГЭРБ, которые не реагируют на изменения в образе жизни, или тем, кто находится на поздних стадиях заболевания, могут быть назначены различные медикаменты в зависимости от наличия осложнений на момент диагностики. Однако специалисты считают, что существует более оптимальный подход к началу медикаментозного лечения ГЭРБ для большинства таких пациентов. Основные стратегии лечения делятся на два типа: «повышающий» и «понижающий».
При повышающем подходе пациент сначала пытается обойтись без лекарств, используя блокаторы H2 (препараты, снижающие выработку кислоты), которые доступны в аптеке. К ним относятся: Фамотидин, Циметидин, Ранитидин (Зантак 75) и Низатидин. Если состояние не улучшается, следует перейти к понижающему подходу, который включает более сильные ингибиторы протонного насоса, такие как Омепразол (Прилосек).
— Лечение пищевода Барретта. На сегодняшний день не существует методов, способных восстановить поврежденные клетки при пищеводе Барретта, хотя некоторые процедуры демонстрируют многообещающие результаты.
Если у пациента диагностирован пищевод Барретта, врач назначит ингибиторы протонного насоса для подавления кислоты. Применение этих препаратов может замедлить прогрессирование патологических изменений в пищеводе.
Хирургическое вмешательство при пищеводе Барретта рассматривается в случаях, когда у пациентов наблюдается высокая степень дисплазии клеток, выстилающих пищевод. Сам по себе пищевод Барретта не является показанием для антирефлюксной хирургии и рекомендуется только в тех случаях, когда имеются другие серьезные показания для проведения данной операции.
Лекарственные препараты для лечения изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
— Антациды. Антациды действуют на нейтрализацию кислоты в желудке и являются предпочтительными средствами для устранения легких симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Они также могут активировать защитные механизмы желудка, увеличивая выработку бикарбоната и слизи. Рекомендуется использовать их для временного облегчения редких и неожиданных приступов изжоги. Многие антациды можно приобрести без рецепта. Эти препараты содержат различные комбинации трех основных компонентов:
- магний (карбонат магния, трисиликат магния, гидроксид магния или магнезия);
- кальций (карбонат кальция — Титралак, Алка-2);
- алюминий (Амфогел, Алтернагел).
Жидкие антациды действуют быстрее и эффективнее, чем таблетки. Однако они могут взаимодействовать с рядом лекарств в кишечнике, снижая их усвоение. К таким препаратам относятся: тетрациклин, ципрофлоксацин (Ципро), пропранолол (Анаприлин), каптоприл (Капотен) и Н2-блокаторы. Долгосрочное применение антацидов может увеличить риск образования камней в почках.
— Ингибиторы протонной помпы (ИПП). ИПП снижают выработку желудочной кислоты, блокируя молекулы, ответственные за ее секрецию. Эти препараты должны стать первым выбором в медикаментозной терапии, так как они более эффективны, чем Н2-блокаторы. После стабилизации симптомов пациентам следует принимать минимально эффективную дозу ИПП. Омепразол (Прилосек) доступен в аптеке без рецепта. К новым рецептурным препаратам ИПП относятся: эзомепразол (Нексиум), лансопразол (Превасид), рабепразол (Асифекс), пантопразол (Протоникс).
Помимо облегчения распространенных симптомов, таких как изжога, ИПП также помогают при болях в груди и ларингите, вызванных ГЭРБ. Они могут снизить кислотный рефлюкс, который часто возникает во время физической активности. У пациентов с нарушениями пищевода может наблюдаться кислотный рефлюкс, особенно ночью. ИПП, как правило, не влияют на срыгивание или астматические симптомы.
В настоящее время эти препараты рекомендуются для пациентов с:
- умеренными симптомами, не поддающимися лечению Н2-блокаторами;
- тяжелыми симптомами;
- респираторными осложнениями;
- постоянной тошнотой;
- повреждением пищевода.
Эти препараты не влияют на некислотный рефлюкс и застой желчи. Побочные эффекты встречаются редко, но могут включать головную боль, диарею, запор, тошноту и зуд.
— Н2-блокаторы. Н2-блокаторы препятствуют выработке кислоты и блокируют действие гистамина — вещества, которое стимулирует секрецию кислоты в желудке. Эти препараты помогают облегчить симптомы примерно у половины пациентов с ГЭРБ. Обычно их принимают перед сном.
Н2-блокаторы подавляют секрецию кислоты на срок от 6 до 24 часов и особенно полезны для тех, кому необходимо длительное подавление кислоты. Они также могут предотвратить приступы изжоги. В некоторых исследованиях было установлено, что Н2-блокаторы улучшают симптомы астмы у пациентов с астмой и ГЭРБ. Однако они редко обеспечивают полное облегчение при хронической изжоге и диспепсии и незначительно влияют на частоту случаев ГЭРБ.
-
Обволакивающие средства (сукральфаты). Сукральфаты (Карафаты) представляют собой коллоидные растворы или слизь, которые образуют защитную пленку на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта, защищая их от раздражающих веществ, в частности от желудочной кислоты и пепсина. Сукральфаты могут быть полезны для пациентов с легкой или умеренной ГЭРБ. Кроме запоров, у препарата наблюдается мало побочных эффектов. Сукральфаты могут взаимодействовать с различными лекарствами, включая варфарин, фенитоин и тетрациклин.
-
Прокинетические препараты. Метоклопрамид (Церукал) — это препарат, который усиливает сокращения мышц в верхней части пищеварительного тракта. Он используется для краткосрочного лечения ГЭРБ и изжоги у пациентов, не получивших облегчение от других средств. Людям с эпилепсией не следует принимать метоклопрамид, так как он может вызвать состояние «поздней дискинезии», характеризующееся непроизвольными движениями мышц, особенно лица. Чем дольше пациент принимает этот препарат, тем выше риск развития поздней дискинезии.
Хирургическое лечение изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Хирургическое вмешательство при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) может стать необходимым в следующих ситуациях:
- если изменения в образе жизни и медикаментозная терапия не дали ожидаемых результатов;
- если пациент не переносит назначенные препараты;
- для пациентов с сопутствующими медицинскими проблемами;
- для молодых людей с хронической ГЭРБ, которые сталкиваются с финансовыми затратами и неудобствами от постоянного приема поддерживающей терапии;
- некоторые специалисты рекомендуют хирургическое вмешательство для многих пациентов с хронической ГЭРБ, хотя минимально инвазивные методы становятся все более распространенными, только операция может существенно улучшить регургитацию (обратное движение пищи, жидкости или газов в полом органе, вызванное сокращением его стенок, например, из пищевода или желудка). Кроме того, постоянная ГЭРБ, по-видимому, гораздо более серьезна, чем считалось ранее, и долгосрочная безопасность применения препаратов, подавляющих кислоту, остается под вопросом.
Тем не менее, лечение ГЭРБ сопряжено с множеством осложнений и высокой вероятностью рецидивов. Как медикаментозное, так и хирургическое лечение не способны полностью устранить ГЭРБ. Около 15% пациентов продолжают нуждаться в медикаментозной терапии даже после операции. Кроме того, примерно 40% пациентов, перенесших хирургическое вмешательство, могут столкнуться с новыми симптомами, такими как газообразование, вздутие живота и трудности с глотанием. Большинство побочных эффектов проявляются более чем через год после операции. Наконец, наблюдения показывают, что операции не снижают риск развития рака пищевода у пациентов с высоким риском, например, с пищеводом Барретта. Новые методики могут улучшить результаты, однако пациенты должны тщательно рассмотреть хирургические варианты и проконсультироваться по этому вопросу с хирургом и лечащим врачом.
— Хирургическое лечение пищевода Барретта. Существуют различные методы и устройства, разработанные для удаления слизистой оболочки пищевода. Цель этих процедур — удалить ранние раковые или предраковые ткани (высокостепенная дисплазия) и дать возможность вырасти новым, здоровым тканям.
К таким методам относятся фотодинамическая терапия (ФДТ), хирургическое удаление аномальных участков, а также использование лазера для уничтожения этих участков. Все эти процедуры проводятся с помощью эндоскопа.
Пациенты с пищеводом Барретта, которые могут получить наибольшую пользу от этих методов:
- с аденокарциномой — типом рака пищевода, когда опухоль не проникает глубже слизистой оболочки;
- с предраковыми изменениями (высокостепенная дисплазия).
К сожалению, эти процедуры также могут иметь потенциальные осложнения, такие как трудности с глотанием и другие, которые пациенты должны обсудить со своим врачом.
— Эзофагэктомия. Это операция по удалению всего пищевода или его части. Пациенты с пищеводом Барретта могут быть кандидатами на эту процедуру, если биопсия показывает высокую дисплазию или рак. После удаления пищевода необходимо создать новый канал для прохождения пищи и жидкости.
— Фундопликация. Стандартным хирургическим методом лечения ГЭРБ является фундопликация, при которой дно желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода, формируя манжетку, которая фиксируется швами. Цель этой процедуры — увеличить давление нижнего пищеводного сфинктера и предотвратить кислотный рефлюкс, а также исправить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.
Существует два основных подхода:
- открытая Ниссен-фундопликация (более инвазивная техника);
- лапароскопическая фундопликация.
Фундопликация рекомендуется пациентам, у которых наблюдаются следующие состояния:
- эзофагит (воспаление пищевода);
- симптомы, которые продолжают сохраняться или возвращаются, несмотря на медикаментозное лечение;
- сужение пищевода;
- неспособность набирать или удерживать вес (особенно у детей).
Фундопликация менее эффективна для пациентов с нарушениями моторики желудка. При открытой фундопликации Ниссен хирург полностью оборачивает верхнюю часть желудка вокруг пищевода, создавая воротник, который сжимает нижний пищеводный сфинктер и предотвращает обратный ток жидкости из желудка. Лапароскопическая фундопликация — это менее инвазивная процедура, при которой:
- делаются небольшие разрезы в области живота;
- используются миниатюрные инструменты и камеры, позволяющие хирургу видеть операционное поле. Хирург создает воротник с помощью верхней части желудка, хотя пространство для работы меньше.
У опытных хирургов результаты лапароскопической фундопликации сопоставимы с результатами открытых операций, но с более быстрым восстановлением. В целом, лапароскопическая фундопликация считается безопасной и эффективной для пациентов всех возрастов, включая младенцев. Через пять лет после лапароскопической фундопликации по поводу ГЭРБ пациенты сообщают о почти нормальном качестве жизни и удовлетворены своим выбором метода лечения. Однако лапароскопия может быть более сложной для некоторых пациентов, включая тех, кто страдает ожирением, имеет короткий пищевод или историю предыдущих операций в верхней части живота. Она также может быть менее успешной в устранении атипичных симптомов ГЭРБ, таких как кашель, боль в груди и удушье. В результате непредвиденных осложнений в 8% случаев лапароскопия может быть преобразована в открытую операцию.
Существуют и другие вариации процедур фундопликации.
В общем, долгосрочные преимущества этих процедур схожи. Фундопликация устраняет кашель и другие респираторные симптомы, связанные с ГЭРБ, у 85% пациентов (влияние на астму, связанную с ГЭРБ, остается неясным). Многие пациенты продолжают нуждаться в медикаментах или повторной операции, после которой могут возникнуть новые симптомы, такие как газообразование, вздутие живота и трудности с глотанием. Большинство из этих новых симптомов сохраняются даже более чем через год после операции. Фундопликация не излечивает ГЭРБ, и данные свидетельствуют о том, что процедура не снижает риск рака пищевода у пациентов с высоким риском, например, с пищеводом Барретта. Тем не менее, фундопликация демонстрирует хорошие долгосрочные результаты, особенно когда ее выполняет опытный хирург, и лишь немногие пациенты нуждаются в повторной операции.
Некоторые исследования показывают, что 3-6% пациентов могут потребовать повторного вмешательства, как правило, из-за продолжающихся симптомов рефлюкса и трудностей с глотанием. Повторные операции обычно успешны, однако они также могут приводить к серьезным осложнениям, таким как повреждение печени или селезенки.
— Эндоскопия. Исследования показывают, что эндоскопическая терапия ГЭРБ может облегчить симптомы и снизить потребность в антирефлюксных препаратах, хотя они не столь эффективны, как лапароскопическая фундопликация. Эндоскопические процедуры также могут проводиться совместно с фундопликациями.
-
Гибкое эндоскопическое наложение швов (так называемая «процедура барда») использует миниатюрное устройство на конце эндоскопа, которое функционирует как маленькая швейная машина. Швы накладываются в двух местах рядом с нижним пищеводным сфинктером, которые затем связываются для затягивания клапана и повышения давления. Разрезы не делаются, и общая анестезия не требуется.
-
Радиочастотная энергия, генерируемая из кончика иглы (иногда процедура называется «Стретта»), нагревает и разрушает ткани в проблемных областях нижнего пищеводного сфинктера. В результате образуется рубцовая ткань, укрепляющая мышцу, и тепло убивает нервы, вызывающие дисфункцию. Пациенты могут испытывать некоторые боли в груди или животе после процедуры. Были зарегистрированы и серьезные побочные эффекты, такие как перфорация, кровотечение и даже летальный исход.
-
Процедуры расширения. При резком аномальном сужении участков, которые необходимо расширить, может быть выполнено расширение с помощью надувания баллона. 30% пациентов, нуждающихся в этой процедуре, могут потребовать повторного расширения в течение длительного времени для полного открытия прохода. Длительное применение ингибиторов протонной помпы может сократить необходимость в повторном лечении.
Осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Почти каждый человек может столкнуться с приступами изжоги. В большинстве случаев это временное и незначительное состояние, которое вызывает лишь кратковременный дискомфорт. Однако, если у пациента развивается хроническая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) с частыми обострениями и она не получает должного лечения, со временем могут возникнуть серьезные осложнения:
— Эрозивный эзофагит. Это состояние возникает у людей с хронической ГЭРБ, когда раздражение и воспаление, вызванные кислотой, приводят к значительным повреждениям пищевода. Чем дольше и тяжелее протекает ГЭРБ, тем выше вероятность развития эрозивного эзофагита. У примерно 8% пациентов с этим заболеванием может наблюдаться кровотечение. В особенно тяжелых случаях у таких больных может появляться темный, смолистый стул, указывающий на наличие крови, или рвота с кровью, особенно если в пищеводе образовались язвы. Это сигнализирует о серьезном повреждении, требующем немедленного вмешательства. Долгосрочные кровотечения могут привести к железодефицитной анемии, и в некоторых случаях может потребоваться экстренное переливание крови. Это состояние может развиваться без изжоги или других симптомов, а также без видимых следов крови в кале.
— Сужение (стриктуры) пищевода. Если пищевод испытывает длительное давление, могут образовываться суженные участки, известные как стриктуры, что может привести к затруднениям при глотании (дисфагия). Для восстановления нормального процесса глотания могут потребоваться процедуры по растяжению пищевода или хирургическое вмешательство.
— Пищевод Барретта и рак пищевода. Пищевод Барретта вызывает изменения в клетках пищевода, что увеличивает риск развития рака. Около 10% пациентов с симптомами ГЭРБ имеют это состояние. В некоторых случаях может развиваться тяжелая форма эрозивного эзофагита. Факторы риска, такие как ожирение, употребление алкоголя и курение, могут способствовать развитию пищевода Барретта. Однако только наличие симптомов ГЭРБ указывает на высокий риск этого состояния.
Тем не менее, исследования показывают, что более половины людей с ГЭРБ не испытывают никаких симптомов. Это может означать, что ГЭРБ гораздо более распространена и, вероятно, менее опасна, чем принято считать. Пищевод Барретта, протекающий без симптомов, можно выявить только в ходе клинических испытаний или аутопсии, что затрудняет определение истинной распространенности этого состояния.
Большинство случаев рака пищевода начинается с пищевода Барретта, и симптомы наблюдаются менее чем у половины таких пациентов. Существуют данные о том, что кислотный рефлюкс может способствовать развитию рака пищевода.
— Астма. Астма и ГЭРБ часто встречаются одновременно. Существует несколько теорий, объясняющих эту связь.
Небольшое количество желудочной кислоты, застаивающееся в пищеводе, может вызывать изменения в иммунной системе, что, в свою очередь, приводит к астме.
Кислота, проникающая из нижней части пищевода, может активировать блуждающие нервы, проходящие через желудочно-кишечный тракт. Эти активированные нервы вызывают сужение в соседних дыхательных путях и легких, что приводит к симптомам астмы.
Кислота, попадающая в дыхательные пути, может вызывать реакции, приводящие к астматическим симптомам.
— Респираторные заболевания. Исследования показывают связь между ГЭРБ и различными проблемами верхних дыхательных путей, включая синусит, заболевания уха и легкие. У людей с ГЭРБ наблюдается повышенный риск хронического бронхита, синусита, эмфиземы, легочного фиброза и рецидивирующей пневмонии. Если жидкость из пищевода попадает в легкие, это может привести к серьезной пневмонии. На данный момент неясно, поможет ли лечение ГЭРБ снизить риск этих респираторных заболеваний.
— Проблемы с зубами. Зубная эрозия, то есть потеря зубной эмали, является распространенной проблемой среди пациентов с ГЭРБ, включая детей. Она возникает из-за накопления кислоты в ротовой полости, что приводит к разрушению эмали.
— Хронические заболевания горла. По оценкам, 20-60% пациентов с ГЭРБ испытывают симптомы в горле, такие как охриплость и боль, без выраженной изжоги. Игнорирование диагностики и лечения ГЭРБ может привести к стойким болезненным состояниям горла, таким как хронический ларингит, охриплость, трудности с речью, боль в горле, кашель, постоянное очищение горла и гранулемы на голосовых связках.
— Апноэ сна. ГЭРБ часто наблюдается вместе с обструктивным апноэ сна, состоянием, при котором дыхание во время сна временно и многократно останавливается. Неясно, какое из этих состояний является первичным, но ГЭРБ представляет собой серьезную проблему, когда оба состояния присутствуют одновременно. Оба состояния могут иметь общие факторы риска, такие как ожирение и положение на спине во время сна. Исследования показывают, что у пациентов с апноэ сна ГЭРБ может значительно улучшиться при использовании устройств с непрерывным положительным давлением в дыхательных путях (CPAP), которые открывают дыхательные пути и являются стандартным методом лечения тяжелого апноэ сна.
Профилактика изжоги и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Тем, кто испытывает изжогу, рекомендуется в первую очередь внести изменения в свой образ жизни и следовать специальным диетам. Вот несколько полезных советов:
- постарайтесь ограничить или полностью исключить из рациона продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, чеснок, лук, мяту и алкоголь. Кофе, как с кофеином, так и без, способствует повышению кислотности;
- избегайте газированных напитков, так как они могут увеличить риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
- выбирайте продукты с низким содержанием жира или обезжиренные молочные изделия, а также птицу и рыбу;
- старайтесь придерживаться рациона, богатого фруктами и овощами, однако лучше избегать кислых плодов и овощей, таких как помидоры, апельсины, лимоны, грейпфруты и ананасы;
- людям, испытывающим трудности с глотанием, стоит отказаться от жесткого мяса, овощей с кожицей, а также рыхлого хлеба и макаронных изделий.
- если вы курите, настоятельно рекомендуется бросить эту привычку, так как это крайне важно;
- людям с избыточным весом следует обратить внимание на диету и физическую активность для снижения массы тела;
- тем, кто страдает от ГЭРБ, стоит избегать ношения тесной одежды и ремней, особенно в области живота;
- по возможности, пациентам с ГЭРБ следует отказаться от нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), таких как Аспирин, Ибупрофен (Мотрин, Адвил) и Напроксен (Алеве). В качестве альтернативы можно использовать Тиленол (Ацетаминофен);
- хотя ранее считалось, что жевательная резинка может усугубить симптомы ГЭРБ, одно из исследований показало, что она может оказаться полезной, так как способствует выработке слюны, которая нейтрализует кислоту и содержит вещества, защищающие пищевод. Выяснили, что жевательная резинка, использованная через 30 минут после еды, помогает облегчить изжогу и защищает пищевод от повреждений, связанных с ГЭРБ.
Профилактика ночной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
Почти 75% пациентов сталкиваются с частыми ночными приступами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Эти люди часто испытывают сильные болевые ощущения. Поэтому важно предпринять определенные меры перед сном:
-
после приема пищи рекомендуется немного прогуляться или оставаться в вертикальном положении в течение некоторого времени;
-
избегайте перекусов и приема пищи за два часа до сна;
-
при укладывании спать лучше ложиться на левый бок, а не на правый. Когда вы спите на правой стороне, желудок оказывается выше пищевода, что может создать давление на нижний пищеводный сфинктер (НПС) и увеличить вероятность накопления кислоты в желудке;
-
спите в приподнятом положении, чтобы предотвратить накопление кислоты в желудке ночью. Для этого можно приподнять изголовье кровати на 10-15 см с помощью специальных блоков. Использование клин-поддержки для поднятия верхней части тела также эффективно (просто поднимание головы с помощью дополнительных подушек может увеличить риск рефлюкса).
Вопрос-ответ
Какие основные причины возникновения изжоги?
Изжога может возникать по различным причинам, включая неправильное питание, переедание, употребление острого или жирного пищи, а также алкоголь и кофе. Кроме того, изжога может быть связана с ослаблением нижнего пищеводного сфинктера, что позволяет желудочной кислоте попадать в пищевод. Хронический стресс и некоторые медицинские состояния, такие как ожирение и беременность, также могут способствовать развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Каковы основные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?
Основные симптомы включают жжение в области груди (изжога), регургитацию кислоты, дискомфорт в горле, кашель, а также затрудненное глотание. В некоторых случаях могут наблюдаться и другие симптомы, такие как боль в груди, которая может имитировать сердечный приступ, или ощущение комка в горле.
Какие методы диагностики используются для выявления проблемы?
Для диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни могут использоваться различные методы, включая эндоскопию, рН-метрию пищевода, манометрию и рентгенографию с контрастом. Эндоскопия позволяет визуально оценить состояние слизистой оболочки пищевода, а рН-метрия помогает определить уровень кислотности в пищеводе в течение суток.
Советы
СОВЕТ №1
Следите за своим питанием. Избегайте продуктов, которые могут провоцировать изжогу, таких как острые блюда, цитрусовые, шоколад и кофе. Вместо этого выбирайте легкие и нейтральные продукты, такие как овсянка, бананы и нежирное мясо.
СОВЕТ №2
Обратите внимание на режим питания. Старайтесь есть небольшими порциями 5-6 раз в день, чтобы избежать переполнения желудка. Не забывайте о том, что последний прием пищи должен быть за 2-3 часа до сна.
СОВЕТ №3
Поддерживайте здоровый вес. Избыточный вес может увеличивать давление на желудок и способствовать рефлюксу. Регулярные физические упражнения и сбалансированное питание помогут вам поддерживать нормальный вес и улучшить общее состояние здоровья.
СОВЕТ №4
Не игнорируйте симптомы. Если изжога становится частым явлением, обязательно проконсультируйтесь с врачом. Своевременная диагностика и лечение помогут избежать осложнений и улучшить качество жизни.
